糖尿病周围神经病治未病服务干预方案

[概述]

　 糖尿病周围神经病变（Diabetic Peripheral Neu-ropathy,ＤＰＮ）是糖尿病患者常见的临床并发症之一，当今随着生活水平的提高，糖尿病患者日益增多，其常见并发症也呈逐年递增趋势。西医认为该病的发生与代谢紊乱、神经缺血损伤、自由基损伤及基因表达异常等因素有关。临床症状比较复杂，主要表现为肢体疼痛和感觉异常，后期严重影响了患者的生活质量及身心健康。目前因该病起病隐匿，30-40%患者早期无症状，易漏诊，而其在糖尿病并发症中发病率高达60.3%，严重降低患者生活质量，甚至危及患者生存，迄今为止，并没有特效药物，全世界科学家公认的是及早筛查、发现、干预DNP至关重要。

[诊断要点]

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参照《糖尿病中医防治指南》（中华中医药学会糖尿病分会，中国中医药出版社，2007年出版）。

（1）病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。

（2）主要症状：四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛，肌肉无力和萎缩等。

（3）主要体征：震动觉、压力觉、痛觉、温度觉 (小纤维和大纤维介导)的缺失，以及跟腱反射消失。腱反射减弱或消失等。

（4）辅助检查：物理学检查、神经电生理检查的异常改变，QST和NCS中至少两项异常。

（5）排除了引起这些症状和/或体征的其他神经病变。

2.西医诊断标准

参照中华医学会糖尿病学分会2013年发布的《中国2型糖尿病防治指南》。

（1）明确的糖尿病病史。

（2）在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。

（3）临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。

（4）有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任 2项异常，临床诊断为糖尿病周围神经病变。

（5）排除诊断：需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗塞、格林-巴利综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查。

（6）糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）的临床诊断主要依据临床症状疼痛、麻木、感觉异常等。临床诊断有疑问者，可以做神经传导功能检查。

（7）诊断分层：见下表

（二）证候诊断

1.气虚血瘀证：肢体麻木，如有蚁行感，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。

2.阴虚血瘀证：肢体麻木，腿足挛急，酸胀疼痛，或小腿抽搐，夜间为甚，或灼热疼痛，五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣；口干不欲饮，便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。

3.寒凝血瘀证：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮肿，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。

4.痰瘀阻络证：肢体麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口粘乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便粘滞。舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。

5.肝肾亏虚证：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，阳痿不举，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。

6.湿热阻络证：肢体灼热疼痛，或重着乏力，麻木不仁，脘腹痞满，口腻不渴，心烦口苦，面色晦垢，大便黏滞，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。

[干预指导方案]

一、预防和行为干预

（一）起居调理

根据四季气候不同，制定合理的作息时间，如春季夜卧早起，夏季夜卧早起，秋季早卧早起，冬季早卧晚起，调节工作、学习和生活节奏，不妄作劳。

（二）运动治疗

糖尿病人应进行恒常运动，较理想的做法是每天在同一特定时段内，累积进行较长时间的运动，但他们不应独自进行运动。由于不同类型的糖尿病存在的运动风险各有不同，所以针对各型糖尿病的运动干预方案也有所不同。具体如下：

1. Ⅰ型糖尿病周围神经病患者以低、中等有氧运动为主，每天20~60分钟，每周4~6次；

2. 40岁以下Ⅱ型糖尿病周围神经病患者以中等、高等强度增强肌力运动为主，每天30~60分钟，每周4~6次；

3. 40岁以上Ⅱ型糖尿病周围神经病患者以柔和、舒缓有氧运动为主，尤其推荐传统武术运动，如八段锦、太极拳、太极剑、导引、五禽戏等，每天20~60分钟，每周4~6次；

（三）健康教育和患者自我管理

1. 进行健康宣教，指导生活干预行为；

2. 加强患者自我管理知识和技能，增加患者随访管理依从性。

（1）血糖监测（包括患者自检）：要求患者至少每4周检测1次空腹血糖或餐后血糖；

（2）糖化血红蛋白检测：最好3个月一次，至少1年一次，让患者了解监测血红蛋白的意义；

（3）神经肌电图检测：每年至少一次，以便提早发现周围神经病变；

（4）足部检查：每年至少一次，有病变及时干预。

二、饮食治疗

糖尿病是一种常见的内分泌代谢病，合理的饮食是其康复和预防并发症的重要措施之一。根据中国膳食结构推荐及《黄帝内经》记载，总的原则是以五谷为主，五果为助，五畜为益，五菜为充，因时因地因人而选择具体食物，如春季可多食芽类或苗类绿色食物，如豆芽、韭菜、芹菜，夏季可食黄瓜、苦瓜、绿豆、苡米、鲫鱼等，秋季可多食百合、山药、葛根、莲藕等，冬季可食萝卜、白菜、木耳等。

三、药物治疗

合理用药指导，每6个月至少评估1次治疗效果，根据病情及时调整治疗方案。

（一）中医辨证施治

1.气虚血瘀证

治法：补气活血、化瘀通痹

推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪、当归尾、赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花、枳壳、川牛膝等。

2.阴虚血瘀证

治法：滋阴活血、柔筋缓急

推荐方药：芍药甘草汤合桃红四物汤加减。生白芍、炙甘草、干地黄、当归、川芎、川木瓜、怀牛膝、炒枳壳等。

3.寒凝血瘀证

治法：温经散寒、通络止痛

推荐方药：当归四逆汤加减。 当归、赤芍、桂枝、细辛、通草、干姜、制乳香、制没药、制川乌（先煎）、甘草等。

4.痰瘀阻络证

治法：化痰活血、宣痹通络

推荐方药：指迷茯苓丸合活络效灵丹加减。茯苓、姜半夏、枳壳、生薏仁、当归、丹参、制乳香、制没药、苍术、川芎、陈皮、生甘草等。

5.肝肾亏虚证

治法：滋补肝肾、填髓充肉

推荐方药：壮骨丸加减。龟板、黄柏、知母、熟地黄、山萸肉、白芍、锁阳、牛膝、当归、炒枳壳等。

6.湿热阻络证

治法：清热利湿，活血通络

推荐方药：四妙散加减。黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁、苦参、黄连、黄芩、桃仁、萆薢、泽泻等。

（二）西药治疗

根据《中国2型糖尿病防治指南》（2013年）规范应用神经修复、抗氧化应激、改善微循环、改善代谢紊乱等药物，合理选用口服降糖药及胰岛素，使血糖控制在正常或接近正常。

四、中医特色疗法及康复治疗

（一）针灸治疗

1.气虚血瘀证

治法：补气活血、化瘀通痹

针灸处方： 取穴：内关、气海、合谷、足三里、三阴交；手法：施捻转之平补平泻法，以有酸胀感为度。每日1次，14日为1疗程。

2.阴虚血瘀证

治法：滋阴活血、柔筋缓急

针灸处方：取穴：肝俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪、曲池、合谷；

手法：施捻转之平补平泻法，以有酸胀感为度。每日1次。14日为1疗程。

3.寒凝血瘀证

治法：温经散寒、通络止痛

针灸处方：取穴：外关、曲池、肾穴、命门、腰阳关、环跳 、阳陵泉、 绝骨、照海、足临泣；

手法：施捻转平补平泻，以有酸胀感为度，出针后加灸。每日1次，14次疗程。

4.痰瘀阻络证

治法：化痰活血、宣痹通络

针灸处方：取穴：合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三阴交、丰隆、解溪、太冲；

手法：施捻转平补平泻，以有酸胀感为度，出针后加灸。每日1次，14次为1个疗程。

5.肝肾亏虚证

治法：滋补肝肾、填髓充肉

针灸处方：取穴：肝俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、承山、扶兔；

手法：中等刺激，用补法，以有酸胀感为度，出针后加灸，每日1次，14日为1疗程。

6.湿热阻络证

治法：清热利湿，活血通络

针灸处方：取穴：大椎、阴陵泉、曲池、内庭、合谷、三阴交、太溪、养老等。

手法：施捻转平补平泻，以有酸胀感为度，出针后加灸。每日1次，14次为1个疗程。

（二）熏洗（蒸）法

1.适应症：适用于各种证型，对寒凝血瘀证尤为适宜。

2.禁忌症：过敏体质、皮肤有破损者。

3.不良反应：烫伤、肢体肿胀、水疱、皮肤瘙痒、头晕不适，甚或晕厥。

4.应对措施：①控制水温、熏洗时间；②停止使用；③烫伤或水疱者可参考外科常规处理；④皮肤瘙痒者可抗过敏治疗；⑤对于晕厥者，可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位，促使苏醒。

5.熏洗药方：外洗方加减。透骨草、桂枝、川椒、艾叶、木瓜、苏木、红花、赤芍、白芷、川芎、川乌、草乌、生麻黄、白芥子等。 共为细末，每日1～2次，每次100g，用1200毫升温开水溶解后浸洗患处，温度40℃，浸泡20～30分钟，14日为1疗程。可选用腿浴治疗器和足疗仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪等。

（三）耳穴压豆

1.取穴：肝、脾、肾、臀、坐骨神经、膝、神门、交感。每次选2穴～3穴。

2.手法：中强刺激，隔日1次，14次为1疗程。

3.禁忌症：对胶布过敏者、局部皮肤破损者禁用

（四）离子导入治疗

适用于各种证型。根据各个证型，可以选用不同功效的中药，水煎浓缩，取药液行中频离子导入治疗。

（五）推拿疗法

1.适应症：适用于各种证型。

（1）上肢麻痛：拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋，点肩髃、曲池等穴，搓揉肩肌来回数遍。每次按摩时间20～30分钟，每日1～2次，14次为1疗程。

（2）下肢麻痛：拿阴廉、承山、昆仑肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷门部肌筋，点腰阳关、环跳、足三里、委中、承山、解溪、三阴交、涌泉等穴，搓揉腓肠肌数十遍，手劲刚柔相济，以深透为度。每次按摩时间20～30分钟，每日1～2次，14次为1疗程。

2.禁忌症：合并严重骨科疾病等不适合推拿者。

五、护理调摄要点

1.心理护理：关心开导病人，使病人对自己的病情有一个正确的认识，解除不必要的恐惧、焦躁和消极悲观情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，控制血糖，减少此病的发生及发展。可采用耳穴埋豆法、足底按压法改善心理症状。

2.密切观察病情：观察有无双足疼痛及感觉异常，夜间是否加重及有无肌肉无力和萎缩；四肢远端有无呈手套、袜套样感觉，同时做好体检，看有无腱反射减低或消失，如有以上症状，及时报告医生，给予对症治疗，防止疾病发展。

3.加强足部护理

①足部检查：每天观察双足1～2次，注意足部皮肤颜色、温度改变；检查趾间、趾甲、足底皮肤有无水肿、鸡眼、红肿、甲沟炎、溃疡、坏死等；评估足部感觉减退、麻木、刺痛的程度；足背动脉搏动有无减弱、皮肤是否干燥等。可选用震动觉检查仪。

②促进足部血液循环：冬天注意保暖,避免使用热水袋保暖，谨防烫伤皮肤而引起感染；经常按摩足部；每天进行适度运动，如散步、起坐等，以促进血液循环。可选用频谱仪。

③选择合适的鞋袜，足部受伤患者应选轻巧柔软、大小适中的鞋；袜子以弹性好，透气及散热性好的棉毛质地为佳。

④保持足部清洁，避免感染，勤换鞋袜，每日用中性皂水或温水泡脚，水温不超过37℃，时间20～30分钟，洗净后用清洁、柔软的毛巾轻轻擦干。

⑤预防外伤：指导病人不要赤脚或穿拖鞋走路，以防扎伤；足部有疾患，应及时治疗。

[疗效评价]

（一）评价标准

1.证侯判定标准(参考《糖尿病中医防治指南》)（中华中医药学会糖尿病分会，2007年）。

临床痊愈：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥90%。

显效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。

有效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。

无效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

注：计算公式（尼莫地平法）为：[（治疗前积分－治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。

（二）评价方法

肌电图评价-神经反射评价可以参考密西根州糖尿病周围神经病评分（MDNS）。

参考文献：

1. 《消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）中医诊疗方案（2017年版）》

2. 《神经病学临床评定量表》，王拥军主译制定，2005年

3. 《中国2型糖尿病防治指南》中华医学会糖尿病学分会2013年版

4. 《糖尿病周围神经病变中医药治疗进展》徐秀梅.肖朝阳.靳雪梅发表于《江西中医药》

附件：附件1.临床症状积分表

      附件2.密西根糖尿病周围神经病评分（MDNS）

附件1

临床症状积分表

注：主要症状积分方法为轻：2分，中：4分，重：6分；次要症状积分方法为轻：1分，中：2分，重：3分。

附件2

密西根糖尿病周围神经病评分（MDNS）

1.临床体格检查：

感觉：拇指的振动觉，10g丝的触觉，拇指的针刺觉。

肌力：手指展开，拇指伸展，踝关节背屈。

反射：肱二头肌反射，肱三头肌反射，股四头肌反射（膝反射），跟腱反射。

1.计算方法：

感觉损伤得分=左右两侧感觉检查项目的分数之和

肌力得分=左右两侧肌力检查项目的分数之和

反射得分=左右两侧反射检查项目的分数之和

体格检查得分=感觉损伤得分+肌力得分+反射得分

2.临床体格检查部分：最低得分0 ，最高得分46，分数越高，周围神经病越重。

临床体格检查得分          周围神经病

 0～6                         无

 7～12                        轻度

 13～29                       中度

 30～46                       重度

 MDNS>6分为异常。

神经病变体征总积分减少6分为显效，减少3分为有效。